ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΡΕ-ΕΠΕΡΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ COVID19
Είναι οι ρευματοπαθείς μια «ευπαθής ομάδα πληθυσμού»?
Σχετικά με τον ορισμό των ασθενών μας ως «ευπαθή ομάδα» δηλαδή ομάδα που η λοίμωξη από τον ιο SARS-CoV-2 σχετίζεται με σοβαρή έκβαση (νοσηλεία σε μονάδα αυξημένης φροντίδας/ΜΕΘ, θάνατος), μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία με βάση τις δημοσιευμένες μελέτες.
Οι κυριότεροι παράγοντες που έχουν συσχετισθεί στον γενικό πληθυσμό με σοβαρότερη έκβαση είναι η μεγάλη ηλικία, το ανδρικό φύλο και συγκεκριμένες συννοσηρότητες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, τα καρδιαγγειακά και αναπνευστικά νοσήματα.1 2 Σε μια μικρή σειρά ασθενών με νεοπλασματικές παθήσεις (n=18) από την Κίνα, η πιθανότητα σοβαρής νόσου ή θανάτου ήταν μεγαλύτερη σε σύγκριση με τον υπόλοιπο πληθυσμό (n=1.572) ασθενών (39% vs. 8%). Πρέπει να τονισθεί όμως ότι οι ασθενείς με ιστορικό νεοπλασίας ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία (63 vs. 49 χρ.) και συχνότερα καπνιστές (22% vs. 7%).3
Σε καμία από τις δημοσιευμένες σειρές μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν στοιχεία για ασθενείς με ρευματικά ή άλλα αυτοάνοσα νοσήματα (με ή χωρίς χορήγηση αγωγής). Δεν είναι γνωστό εαν η έλλειψη δεδομένων οφείλεται στη μικρή συχνότητα των αυτοανόσων φλεγμονωδών νοσημάτων στο γενικό πληθυσμό (~2-2.5%) και ιδιαίτερα αυτών που λαμβάνουν σοβαρή ανοσοκατασταλτική αγωγή, σε ελλειπή καταγραφή ή σε πραγματική απουσία αυξημένου κινδύνου.
Ωστόσο, η έλλειψη δημοσιευμένων δεδομένων για αυτήν την ομάδα ασθενών δεν αποκλείει πράγματι οι ασθενείς αυτοί να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο.
Με βάση τα παραπάνω, η ΕΡΕ-ΕΠΕΡΕ, λαμβάνοντας υπόψιν την κρισιμότητα της κατάστασης και την αυξανόμενη διασπορά της λοίμωξης στον γενικό πληθυσμό:
A. Προτείνει οι ασθενείς με αυτοάνοσα/αυτοφλεγμονώδη ρευματικά νοσήματα να χαρακτηρίζονται δυνητικά ως «ευπαθής ομάδα», με βάση:
- το είδος της χορηγούμενης ανοσοκατασταλτικής/ανοσοτροποποιητικής αγωγής, και
- τις συννοσηρότητες τους (μεγάλη ηλικία, υπέρταση, συνυπάρχοντα καρδιαγγειακά ή αναπνευστικά προβλήματα, σακχαρώδης διαβήτης)
- το είδος του νοσήματος,
- τη χορηγούμενη ανοσοκατασταλτική/ανοσοτροποποιητική θεραπεία
- το χαρακτηρισμό τους ως «ευπαθή ομάδα» ή όχι (με βάση τα ανωτέρω στο Α) και
- την ανάγκη λήψης εντατικότερων μέτρων προστασίας (άδεια, αλλαγή πόστου, εργασία από το σπίτι κλπ, ανάλογα με τη φύση της εργασίας του καθενός), λαμβάνοντας υπόψιν και την πιθανότητα έκθεσης στον ιο του κάθε ασθενούς.
Ποιός ο ρόλος των αντι-ρευματικών θεραπειών στην πιθανότητα σοβαρής έκβασης της λοίμωξης?
Σχετικά με την ομάδα ασθενών που λαμβάνουν ανοσοτροποποιητική ή ανοσοκατασταλτική αγωγή και ιδιαίτερα βιολογικούς παράγοντες, δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα δεδομένα για την επίδραση τους στην έκβαση της λοίμωξης.
Aν και η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO)4 , ο Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας (https://eody.gov.gr/covid-19-odigies-therapeias/) και αρκετοί ειδικοί5 δεν προτείνουν την χορήγηση γλυκοκορτικοειδών σε ασθενείς με σοβαρή νόσο, σε μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη από την Κίνα, η χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης οδήγησε σε σημαντική μείωση της θνησιμότητας (από 62% σε 46%, HR=0.38).2 Τυχαιοποιημένες μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη αναμένεται να απαντήσουν στο συγκεκριμένο ερώτημα.
Εκτός από τα γλυκοκορτικοειδή, μια σειρά αντι-ρευματικών φαρμάκων (υδροξυχλωροκίνη, tocilizumab, IVIG) βρίσκονται ήδη υπό δοκιμή για την πιθανή χρησιμότητά τους σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη από τον κορωνοϊό (δεδομένα από: https://clinicaltrials.gov/) ενώ προτείνεται με βάση δεδομένα τεχνητής νοημοσύνης και η δοκιμή ενός JAK αναστολέα (Baricitinib).6
Tι πρέπει να κάνουν οι ασθενείς με ρευματικά νοσήματα που λαμβάνουν αντι-ρευματική αγωγή?
Οι Διεθνείς Ρευματολογικές Εταιρείες μέχρι σήμερα7-9 δεν προτείνουν την προληπτική διακοπή των αντι-ρευματικών θεραπειών σε ασθενείς με ρευματικά νοσήματα.
Με βάση τα μέχρι τώρα δεδομένα η ΕΡΕ-ΕΠΕΡΕ:
- Δεν προτείνει την προληπτική διακοπή της χορηγούμενης ανοσοκατασταλτικής/ ανοσοτροποποιητικής αγωγής σε όλους τους ρευματοπαθείς.
- Συστήνει την άμεση διακοπή της ανοσοκατασταλτικής/ανοσοτροποποιητικής αγωγής (με εξαίρεση την χορήγηση των γλυκοκορτικοειδών), σε ρευματοπαθείς που:
- εμφανίζουν συμπτώματα οξείας λοίμωξης του αναπνευστικού ή
- νοσήσουναπό την λοίμωξη COVID19
Οι παραπάνω προτάσεις ενδέχεται να αναθεωρηθούν με βάση την εξέλιξη των γεγονότων και τις νεότερες οδηγίες του ΕΟΔΥ.
Βιβλιογραφία
1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020;Feb 28 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013
2. Wu C, Chen X, Cai Y et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020;March 13 [Epub ahead of print]. doi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10.1001%2Fjamainternmed.2020.0994
3. Liang W, Guan W, Chen R et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020;21:335-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32066541
4. WHO: Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
5. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020;395:473-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32043983
6. Richardson P, Griffin I, Tucker C et al. Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease. Lancet 2020; 395:e30-e31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032529
7. EULAR: EULAR Guidance for patients COVID-19 outbreak. https://www.eular.org/eular_guidance_for_patients_covid19_outbreak.cfm
8. ACR: A Message from the ACR about Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). https://www.rheumatology.org/Announcements
9. British Society for Rheumatology (BSR): Covid-19 (Coronavirus) - update for members. https://www.rheumatology.org.uk/News-Policy/Details/Covid19-Coronavirus-update-members
